BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦN – MỘT CÁCH NHÌN TOÀN DIỆN
Ngày nay, tỉ lệ thoái hoá khớp gối trong dân số ngày càng tăng do tuổi thọ con người ngày càng cao và sự gia tăng dân số. Kết quả là số lượng các trường hợp cần thay khớp gối ngày càng nhiều và các phẫu thuật viên cũng đạt được nhiều kinh nghiệm hơn.
Sự phát triển của khoa học kỹ thuật cũng như kỹ năng phẫu thuật cũng cho ra đời các khớp gối nhân tạo tốt hơn. Dù với sự phát triển như vậy, biến chứng sau mổ thay khớp gối toàn phần về số lượng và sự đa dạng vẫn gia tăng. Việc lựa chọn bệnh nhân hoàn hảo, kỹ thuật mổ tốt, chẩn đoán sớm và quản lý các biến chứng đòi hỏi hoàn thiện hơn.
Biến chứng phẫu thuật thay khớp gối có biên độ rộng, biến chứng có thể từ đơn giản là vấn đề ở da đến đe doạ tính mạng. M. Salih và CS đã liệt kê và trình bày các biến chứng sau thay khớp gối toàn phần một cách hệ thống.
Biến chứng xảy ra trong lúc mổ
Tổn thương mạch máu
Biến chứng thần kinh
Tổn thương hệ thống duỗi
Tổn thương gân bánh chè
Tổn thương gân tứ đầu
Gãy xương bánh chè
Tổn thương dây chằng bên trong
Biên chứng xảy sau mổ sớm
Cháy máu
Biến chứng da nông
Biến chứng da sâu
Thuyên tắc phổi
Biến chứng xảy ra sau mổ muộn
Mất vững
Cứng khớp
Nhiễm trùng quanh khớp
Gãy quang khớp
Lỏng khớp
Hủy xương
Vấn đề khớp chè đùi.
Tổn thương mạch máu, huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là hai biến chứng mà phẫu thuật viên và người bệnh rất sợ nếu xảy ra sẽ được lược dịch chi tiết.
Tổn thương mạch máu
Mặc dù chấn thương động mạch trong quá trình thay khớp gối là rất hiếm, nhưng nó có thể có kết quả nghiêm trọng từ mất chi đến tử vong. Tổn thương động mạch có thể được xem là huyết khối, rách mạch máu trực tiếp, giả phình động mạch và lỗ rò động tĩnh mạch. Tỷ lệ tổn thương được báo cáo là 0,03–0,2% trong y văn. Chấn thương mạch máu có thể phát triển do tác động nhiệt của trùng hợp xi măng, thao tác khớp, trật khớp và thao tác quá mức. Xem xét vấn đề cụ thể đối với phẫu thuật thay khớp gối toàn phần, cần cẩn thận làm tổn thương mạch máu trong quá trình giải phóng dây chằng chéo sau và giải phóng bao khớp sau trong quá trình cắt lồi cầu đùi. Vị trí không điển hình của cấu trúc mạch máu do thay đổi độ bám dính và giải phẫu bình thường trong các trường hợp mổ lại (revision) làm tăng nguy cơ tổn thương mạch máu gấp đôi so với các trường hợp mổ lần đầu. Ngày nay, gia tăng phẫu thuật thay khớp gối toàn phần mang lại khả năng chấn thương mạch máu mặc dù chúng rất hiếm. Do đó, cần phải có biện pháp phòng ngừa chống lại chấn thương mạch máu có thể phát triển, để xác định bệnh nhân nguy cơ và chẩn đoán sớm. Đối với điều này, một tiền sử tốt và kiểm tra thể chất là điều cần thiết. Điều quan trọng là phải kiểm tra sự hiện diện của tăng huyết áp, tiểu đường, hút thuốc và đi cách hồi do mạch máu. Lạnh của tứ chi khi khám lâm sàng, teo da và mỏng, cấu trúc mạch máu nổi bật, vết thương loét và yếu mạch động mạch xa là những phát hiện cần chú ý. Ngoài những phát hiện này, sự hiện diện của vôi hóa mạch máu trong chụp X quang, tiền sử bắc cầu và chỉ số mắt cá chân-cánh tay dưới 0,9 là những phát hiện khác cần được xem xét. Không nên sử dụng ga rô ở những bệnh nhân có các tình trạng nêu trên. Thuyên tắc và suy động mạch có thể phát triển do tác dụng ga rô ở bệnh nhân mắc bệnh mạch máu và mảng xơ vữa trong động mạch nông. Nó đã được chứng minh rằng trong quá trình thao tác của động mạch đùi nông cố định trong hiệu ứng ga rô, tổn thương nội mạc có thể xảy ra. Vị trí đặt banh (retractors) không đúng cách cũng có thể gây ra thiệt hại do chấn thương cơ học trực tiếp. Riêng trong quá trình đặt banh phía sau, diện tích 1 cm ở phần bên của đường giữa được xác định là khu vực nguy hiểm. Trong một nghiên cứu trên xác, các cấu trúc mạch máu thần kinh ở phía xương chày được lập bản đồ trên sơ đồ đồng hồ. Theo đó, tĩnh mạch khoeo ở vị trí 12 giờ, động mạch khoeo ở 1 giờ và động mạch chày trước ở 2 giờ cho đầu gối trái được hiển thị như tại chỗ. Việc sử dụng cưa thận trọng trong khoảng thời gian từ 11 đến 3 giờ được xác định trong cắt xương chày là rất quan trọng trong việc bảo vệ các cấu trúc mạch máu. Nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu, ga rô nên được xả, và kiểm soát chảy máu nên được ttt xét khi có chảy máu quá nhiều và trong trường hợp không bắt được mạch ngoại vi. Mặc dù các nghiên cứu gần đây cho thấy kiểm soát chảy máu sau khi xả ga rô thường qui hơn là sau đóng vết mổ, lợi ích của nó vẫn còn gây tranh cãi. Bác sĩ phẫu thuật nên thực hiện kiểm tra mạch ngoại vi sau phẫu thuật thường xuyên, nghi ngờ thiếu máu cục bộ cấp tính khi có lạnh và chậm làm đầy mao mạch xa, và yêu cầu tư vấn tim mạch. Các trường hợp thiếu máu cục bộ cấp tính với chẩn đoán chậm 4 – 6 giờ gây ra tổn thương không thể đảo ngược. Phẫu thuật giải áp khoang dự phòng được thực hiện sau khi phẫu thuật thông mạch tái tưới máu.
Giả phình động mạch có thể biểu hiện sưng hố khoeo do tổn thương trực tiếp đến động mạch khoeo trong khi phẫu thuật. Siêu âm Doppler rất hữu ích trong chẩn đoán. Trong điều trị, cắt bỏ tổn thương và sửa chữa bằng ghép mạch máu được áp dụng sau khi thuyên tắc.
Lỗ rò động tĩnh mạch ít hơn. Siêu âm và chụp động mạch được sử dụng để chẩn đoán. Các tổn thương được phát hiện cần được đánh giá cùng với phẫu thuật tim mạch, và điều trị nên được lên kế hoạch. Thuyên tắc, cắt bỏ tổn thương và sửa chữa mảnh ghép là những lựa chọn điều trị.
Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi
Huyết khối tĩnh mạch sâu là tên gọi chung của huyết khối trong hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch. Nó xảy ra phổ biến nhất ở các tĩnh mạch sâu của chi dưới. Từ huyết khối tĩnh mạch sâu không có triệu chứng đến thuyên tắc phổi, có thể gây tử vong, nó có thể bị nhầm lẫn với các biểu hiện lâm sàng ở các mức độ khác nhau. Đây là một trong những biến chứng quan trọng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau thay khớp gối toàn phần. Ngay cả với các phương pháp cơ học hoặc dược lý, tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu không có triệu chứng là 5,1% và có triệu chứng là 0,4%. Tỷ lệ tử vong do thuyên tắc phổi sau thay khớp gối toàn phần là 0,08%. Điều quan trọng là phải hiểu tam chứng Virchow trong cơ chế bệnh sinh của sự phát triển huyết khối tĩnh mạch sâu. Lưu lượng máu chậm lại (ứ đọng), tổn thương nội mô và tăng đông máu. Sự pha trộn của các hạt mỡ và tủy xương vào hệ thống tĩnh mạch sau khi khoang lòng tuỷ xương đùi trong thay khớp gối toàn phần giải thích nhánh tăng đông máu của tam chứng Virchow. Tăng gấp chân trong quá trình phẫu thuật và thao tác trước xương chày bằng banh (retractor) giải thích tổn thương nội mô. Ngoài ra, thao tác này gây tắc nghẽn tĩnh mạch khoeo và cố định chân kéo dài, dẫn đến tĩnh mạch ứ đọng.
Các yếu tố nguy cơ
Nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch tăng lên sau 40 tuổi và tăng gấp đôi sau mỗi 10 năm sau tuổi đó. Tuổi tác làm tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch bất kể các yếu tố nguy cơ khác. Yếu tố di truyền cũng là một thông số quan trọng làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu. Đột biến yếu tố V Leiden gây tăng huyết khối, cũng như thiếu hụt protein C, protein S và antithrombin III là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu. Mặc dù việc sử dụng ga rô đã được báo cáo là gây ứ đọng tĩnh mạch, nhưng nó đã được chứng minh rằng nó không làm tăng đáng kể nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu vì tác dụng tiêu sợi huyết của nó. Loại gây mê cũng ảnh hưởng đến nguy cơ phát triển huyết khối tĩnh mạch sâu. Gây mê toàn thân đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu so với gây tê trục thần kinh (gây tê tuỷ sống hoặc gây tê ngoài màng cứng). Phong tỏa thần kinh gây giãn mạch ở chi dưới và giảm ứ đọng tĩnh mạch; do đó nó giải thích cơ chế hoạt động. Các yếu tố nguy cơ khác làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu là bất động, hút thuốc, thuốc tránh thai đường uống và sử dụng hormone, tiền sử thuyên tắc tĩnh mạch, béo phì, bệnh ác tính và thao tác gối khó khăn.
Chẩn đoán
Chân bị đau, sưng và đỏ sau thay khớp gối toàn phần cho thấy khả năng bị huyết lhối tĩnh mạch sâu. Huyết khối tĩnh mạch sâu không hoàn chỉnh thường không có dấu hiệu. Huyết khối tĩnh mạch sâu không hoàn toàn được nhìn thấy đặc biệt là sau khi tạo hình khớp. Các phát hiện lâm sàng được nhìn thấy ở 1% tất cả các trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu. Kết quả khám lâm sàng bao gồm mẩn đỏ, sưng tấy và dấu hiệu Homan và xét nghiệm Pratt dương tính. Thang điểm nguy cơ Wells lâm sàng được thiết lập để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu. Tiêu chí chấm điểm Wells lâm sàng là bệnh ác tính, liệt (dị cảm hoặc nẹp chi dưới), bất động trên 3 ngày, đau cục bộ ở hệ thống tĩnh mạch sâu, sưng chi dưới, phân biệt đường kính 3 cm so với chân kia, phù nề dương tính với ấn trước tiền chày, huyết khối tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nông bên cạnh. Sự hiện diện của mỗi yếu tố nguy cơ được đánh giá là 1 điểm và điểm lâm sàng từ 3 trở lên được phát hiện là nguy cơ cao đối với sự phát triển của huyết khối tĩnh mạch sâu. Dữ liệu lâm sàng không đủ để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu. Do đó, cần tiến hành kiểm tra thêm với chấm điểm nguy cơ lâm sàng, mức D-dimer, siêu âm Doppler, chụp tĩnh mạch tăng cường cản quang, CT và MRI. Chụp tĩnh mạch là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới. Tỷ lệ chính xác là 97% ở tĩnh mạch chi dưới và 70% ở tĩnh mạch chậu. Chụp tĩnh mạch không được ưu tiên làm chẩn đoán hình ảnh đầu tay vì nó có 3% nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và là một phương pháp xâm lấn, đồng thời nó cũng yêu cầu chất cản quang có thể gây độc cho thận. Siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tay được sử dụng phổ biến nhất vì giá rẻ, khả năng tái tạo và sự thoải mái của bệnh nhân khi nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu. Độ nhạy huyết khối tĩnh mạch sâu gần là 96%, xa là 44% và độ đặc hiệu là 93%. Cần nghi ngờ thuyên tắc phổi trong trường hợp khó thở đột ngột, thở nhanh, nhịp tim nhanh và đau ngực sau thay khớp gối toàn phần. Chụp mạch máu phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thuyên tắc phổi.
Dự phòng
Điều trị ban đầu huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi liên quan rất khó khăn và tốn kém. Do đó, sẽ hợp lý hơn để thiết lập các phác đồ ngăn ngừa sự phát triển của huyết khối tĩnh mạch sâu và đưa ra biện pháp dự phòng lý tưởng. Nhiều phương pháp dự phòng dược lý và cơ học có sẵn. Mục đích là để ngăn ngừa sự phát triển của huyết khối tĩnh mạch sâu và không làm tăng chảy máu. Do đó, thuốc hoặc phương pháp lựa chọn nên dành riêng cho bệnh nhân:
Dự phòng cơ học: Mục đích là giảm ứ đọng tĩnh mạch bằng cách băng ép chi dưới và để tăng tiêu sợi huyết. Nguy cơ xuất huyết rất thấp, và nếu áp dụng đúng cách, hầu như không có biến chứng. Sự tuân thủ của bệnh nhân rất quan trọng trong dự phòng cơ học và là khía cạnh tiêu cực duy nhất của phương pháp này. Các phương pháp dự phòng cơ học bao gồm vận động sớm, tập thể dục trên giường, sử dụng tất chống thuyên tắc huyết khối và các thiết bị nén tĩnh mạch. Có bằng chứng cho rằng các thiết bị điều trị nén tĩnh mạch chi không liên tục cung cấp khả năng dự phòng hiệu quả như các thuốc, và ACCP cũng khuyến nghị sử dụng biện pháp dự phòng cơ học.
Dự phòng bằng thuốc: Nhiều thuốc được sử dụng. Tất cả chúng đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Các yếu tố nguy cơ được xác định bằng cách đánh giá dựa trên bệnh nhân và nên ưu tiên sử dụng thuốc thích hợp nhất:
○ Thuốc đối kháng vitamin K warfarin: Nó ngăn ngừa sự hình thành fibrin bằng cách bất hoạt yếu tố đông máu 2, 7, 9 và 10. Nó cũng ức chế sự kích hoạt của protein C và S gây tiêu sợi huyết. Vì hiệu ứng này xảy ra sớm hơn, nó tạo ra tình trạng đông máu tạm thời. Do đó, bệnh nhân sử dụng warfarin nên được sử dụng heparin cho đến khi bắt đầu ảnh hưởng đến các yếu tố đông máu. Tác dụng chống đông máu của warfarin có thể đảo ngược và được theo dõi bằng phép đo tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR). Tương tác với các loại thuốc khác, khoảng tin cậy hẹp và tác dụng kép gần đây đã làm giảm việc sử dụng sau thay khớp gối toàn phần.
○ Heparin: Nó hoạt động bằng cách bất hoạt antithrombin III tuần hoàn. Antithrombin III cũng vô hiệu hóa các yếu tố tuần hoàn 2, 9, 10, 11 và 12. Việc sử dụng heparin tiêu chuẩn gần đây đã bị hạn chế do nguy cơ thấp chảy máu do heparin có trọng lượng phân tử thấp.
○ Axit acetylsalicylic: Nó hoạt động như một chất chống đông máu bằng cách ngăn chặn thromboxane A2, cần thiết cho sự xâm lấn của tiểu cầu. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng thuyên tắc tĩnh mạch có thể được sử dụng để dự phòng.
○ Các thuốc chống đông đường uống khác có thể được sử dụng: rivaroxaban (thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp), apixaban (thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp) và dabigatran (thuốc ức chế thrombin trực tiếp).
Việc hiểu và nhận diện các biến chứng này giúp phẫu thuật viên có cái nhìn tổng thể, lựa chọn bệnh nhân, tiến hành phẫu thuật, theo dõi sau mổ sát sao hơn giúp bệnh nhân hồi phục tốt và có một khớp gối nhân tạo hoạt động hoàn chỉnh.
